Seguro deve ser pago mesmo com inadimplência.
Se, por estar hospitalizado, o segurado ficar inadimplente com a seguradora, ela é obrigada a pagar o seguro de vida aos beneficiários mesmo estando o débito em aberto. A decisão, da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, manteve a condenação da Associação dos Profissionais Liberais Universitários do Brasil imposta pela Justiça do Ceará.
A entidade tinha se negado a pagar a apólice à mulher e às duas filhas do segurado. Alegou inadimplência de três parcelas. Dessas, apenas uma tinha vencido antes de ele morrer. A prestação venceu quando o segurado já estava internado no hospital. Ele morreu duas semanas depois.
Em primeira instância, a associação foi condenada a pagar R$ 60 mil, mais correção, à família do segurado, descontado o valor da parcela vencida, também corrigida. A seguradora também foi condenada a arcar com as despesas processuais, fixadas em 10% sobre o valor da condenação.
No tribunal de origem, o entendimento adotado foi o de que o atraso de uma simples prestação não implica suspensão automática do contrato, já que existe a necessidade de o segurado ser notificado para que seja considerado “em mora”.
A APLUB recorreu ao Tribunal de Justiça do Ceará. O recurso foi provido apenas parcialmente para que o valor da condenação não ultrapassasse o que foi pedido a princípio.
Por isso, a seguradora entrou com Recurso Especial no STJ. No recurso, alegou que, ao legitimar o pagamento pós-óbito, o tribunal estadual subverteu o contrato, violando o artigo 21 da Lei 6.435/77, bem como os artigos 10 da Lei 6.435/88 e 12 do Decreto-Lei 73/66, já que as regras do seguro privado exigem o pagamento do prêmio antes do sinistro.
No STJ, o ministro Luis Felipe Salomão, relator do processo, concordou que o cancelamento automático do seguro, em razão de atraso no pagamento de uma parcela mensal, é ato abusivo da seguradora se não houver notificação prévia. Ele entendeu que a análise da violação das normas citadas pela seguradora implicaria o reexame de fatos e provas, o que não é possível no STJ, devido ao impedimento expresso da Súmula 7. Assim, votou pelo não conhecimento do recurso e foi seguido pelos demais ministros de forma unânime. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
Fonte:- Consultor Jurídico - Conjur
Escrito por Battochio Seguros às 17h34
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Estudo sobre aids é questionado
Comissão de Ética em Pesquisa diz que teste clínico com portador de HIV não tinha aval para ser realizado.
A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) detectou, pela segunda vez em um prazo de quatro anos, irregularidades em estudos do laboratório Abbott que envolviam usuários do medicamento Kaletra. O remédio é destinado a portadores do HIV, vírus causador da aids.
A pesquisa ocorreu sem o aval da Conep, que tem a função de verificar se estudos clínicos (com seres humanos) são seguros para os pacientes. Segundo resolução de 1996 do Conselho Nacional de Saúde, todas as pesquisas feitas no Brasil com a cooperação estrangeira devem passar pela comissão. A Abbott é uma multinacional.
"O trabalho (submetido em 2002) foi devolvido por falta de documentos e não foi reapresentado, então concluímos que teriam desistido", disse Gyselle Tannous, presidente da Conep.
Mas, no ano passado, após apuração do departamento de auditoria do SUS (Denasus) e questionamentos do Ministério Público Federal, a comissão descobriu que o estudo havia continuado, sem aval.
As apurações revelaram que o trabalho da Abbott envolvia dez centros no País, entre eles o Hospital Universitário Graffree Guinle, da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio), onde foi verificada in loco a irregularidade.
O Kaletra é uma droga de primeira linha, utilizada como opção inicial. Em 2005, a Conep já havia suspendido outro estudo da Abbott com o medicamento, alegando que a empresa também não o teria submetido à avaliação.
DENÚNCIA Naquele mesmo ano de 2005, o Denasus saiu a campo para apurar in loco denúncia anônima de que ocorria no hospital Graffree Guinle um estudo clínico clandestino, que não visava a acrescentar conhecimento científico, mas apenas estimular o uso de uma nova droga e garantir boa remuneração aos médicos participantes.
Um médico do local confirmou ao Denasus a existência do estudo e disse que a unidade teria recebido R$ 163,5 mil para executá-lo, via uma associação.
O profissional disse também que não teria contrato formal e que o trabalho não previa que a farmacêutica fornecesse remédios. Até a data da auditoria, 152 pacientes tinham sido incluídos na pesquisa do hospital.
A equipe de auditoria do SUS, que classificou a denúncia como "procedente", apontou que os gastos do Ministério da Saúde com o fornecimento da droga ao hospital aumentaram ao longo do estudo, saltando de R$ 78,12 mil para R$ 1 milhão em 2005. E encaminhou, em 2007, questionamentos ao departamento de aids e hepatites do ministério.
A área de aids, apesar de classificar a evolução de gastos com o remédio como normal - alegando que o Kaletra substituiu outras drogas como escolha inicial do tratamento -, criticou o uso de remédios comprados pelo SUS. Naquela época, o departamento de aids considerava que o trabalho havia sido aprovado pela Conep.
PROVIDÊNCIAS O caso seguiu então do Denasus para o Ministério Público Federal, que no ano passado resolveu verificar se a pesquisa era regular e consultou a Conep. Questionada, a comissão revelou então que o trabalho não tinha aval.
"Estamos avaliando as providências cabíveis", disse o procurador Daniel Prazeres. Já a Conep pretende fazer uma inspeção do comitê de ética do hospital. "Queremos saber como ele se comportou", afirma a presidente da Conep.
Fonte:- Estadão - Fabiane Leite
Escrito por Battochio Seguros às 19h59
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Justiça amplia cobertura de convênio antigo
Passados mais de dez anos da lei que regulamentou os planos de saúde, manter o contrato antigo ainda é bom negócio, principalmente para os idosos. Segundo o advogado Rodrigo Araújo, a diferença nas mensalidades é tão grande que paga o custo de entrar com uma ação na Justiça para garantir benefícios de quem tem o plano novo.
Cobertura maior e fim do reajuste por faixa etária estão entre os benefícios que a Justiça já garantiu para quem entrou com uma ação. Além disso, quem foi obrigado a atualizar o contrato e se assustou com a nova fatura pode pleitear uma redução.
O trabalho de dar início a uma ação compensa pelo preço. Segundo Araújo, há idosos com contratos antigos que pagam cerca de R$ 600 por mês. Se optassem por adaptar o plano, eles passariam a pagar mais de R$ 2.000, o que resulta em uma diferença de R$ 14 mil em dez meses.
Fonte:- Gisele Lobato do Agora São Paulo
Escrito por Battochio Seguros às 19h12
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Convênio que negar exame deve dar indenização
A operadora de plano de saúde que negar atendimento ao cliente, podendo ser uma cirurgia ou a realização de um exame, indicados por um médico, deve pagar uma indenização por danos morais ao cliente, segundo decisões recentes da Justiça. O tratamento indicado não precisa ser de emergência para ter a garantia de atendimento.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, em decisão publicada anteontem, decidiu que uma mulher deverá ganhar R$ 14 mil da Santamália Saúde. Ela não conseguiu fazer um ultrassom pedido por seu médico, que é do mesmo convênio. A decisão diz que, por conta da não realização do exame, a paciente ficou exposta a dores desnecessárias.
Já o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro determinou que a Bradesco Saúde deve pagar R$ 8.000 por danos morais a um senhor de 90 anos. Ele precisou colocar um marca-passo, a cirurgia foi aceita pelo seguro, mas o paciente teve uma infecção bacteriana e precisou trocar o aparelho. A seguradora não cobriu a nova operação
Fonte:- Livia Wanchowiak Junqueira do Agora São Paulo
Escrito por Battochio Seguros às 21h20
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Preço do seguro do carro deve aumentar no Grande ABC
O preço do seguro de automóvel deve ficar mais caro no Grande ABC ainda neste primeiro semestre, segundo especialistas do setor consultados pelo Diário OnLine. Isso porque a região registrou um aumento nos índices de roubo e furto de veículos em 2009, segundo dados da SSP-SP (Secretaria de Segurança Pública de São Paulo), e por conta da elevação no número de carros danificados por enchentes, já que as sete cidades têm sofrido com chuvas fortes desde o fim do ano passado.
Para o presidente do Sincor-SP (Sindicato dos Corretores de Seguros do Estado de São Paulo), Leôncio de Arruda, as seguradoras devem aplicar um reajuste em torno de 20% no valor do seguro automotivo a partir de abril.
"A previsão de aumento é na casa dos 20%, provavelmente em abril. Porém, esse aumento não está garantido porque existem cerca de 30 empresas operando seguro de automóvel no Grande ABC e cada uma decide o percentual de reajuste conforme a sua experiência no mercado. Não existe uma tabela", afirma.
No caso das chuvas, Arruda diz que a elevação também ocorrerá em outros Estados do País. "As seguradoras de São Paulo, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e Rio de Janeiro já tiveram um aumento de 25% nos sinistros por conta das chuvas. Os veículos que chegam para as seguradoras estão com um volume muito grande de água, e se ela chega ao painel, é perda total do carro", explica.
O membro da comissão de seguros de automóveis da Fenseg (Federação Nacional de Seguros Gerais) José Carlos Oliveira também concorda que haverá elevação nos preços, porém prefere não arriscar um percentual.
"Pode haver um movimento de alta a partir de março porque o preço do seguro é calculado com base nas indenizações. Se os roubos aumentam, certamente há impacto no preço do seguro. Porém, o valor é baseado em 12 meses para tirar os efeitos sazonais. Em janeiro e fevereiro, o número de roubos e furtos diminui, mas há ocorrência de enchentes. Então pode ser que um fator compense o outro", acredita.
Segundo o integrante da Fenseg, o impacto no bolso dos motoristas da região deverá ser ainda mais significativo, já que o Grande ABC é conhecido por ter um dos maiores valores de seguros de automóveis do País. "No Brasil, a região só perde para a Baixada Fluminense (Rio de Janeiro) no valor do seguro e, no Estado de São Paulo, é a campeã", afirma Oliveira.
Contudo, os especialistas esclarecem que outros indicadores são levados em consideração pelas seguradoras na hora de definir o preço de um seguro. "Contam pontos a região que tem mais roubos de veículos, o veículo que fica mais tempo na posse de um motorista jovem, os modelos mais roubados, os que possuem maior valor para substituição de peças, as colisões e, por último, o perfil do segurado", esclarece o presidente do Sincor-SP.
Enchentes - Em época de chuvas fortes e alagamentos, é bom ficar atento à apólice de seguro contratada. Segundo Leôncio de Arruda, apenas os seguros com cobertura total (em que estão incluídos colisão, incêndio e roubo) cobrem danos provocados por enchentes. "Quando a apólice cobre apenas danos contra terceiros ou apenas incêndio e roubo, não há cobertura para danos causados pelas chuvas", esclarece.
Contudo, Arruda afirma que a seguradora pode se recusar a fazer o pagamento caso constate imprudência do motorista. "Para a seguradora cobrir, a água deve vir até o carro e não o carro ir até a água. Tem motoristas que se arriscam e tentam passar mesmo sabendo que o local está inundado. Aí não tem cobertura", explica.
Economia - Caso as previsões de elevação no valor se confirmem, algumas dicas podem ajudar os consumidores a aliviar o impacto no bolso. Para José Carlos Oliveira, o preço do seguro diminui com a instalação de rastreadores.
"As ocorrências das seguradoras têm tido queda com ajuda dos rastreadores. Os roubos continuam ocorrendo, mas, com eles, a recuperação de veículos fica em torno de 70% no Grande ABC. Graças a isso, os preços dos seguros ainda não explodiram na região", considera o membro da Fenseg.
Além disso, Oliveira explica que o motorista deve sempre buscar ações que diminuam seu risco na seguradora e, consequentemente, o preço da apólice. "Um exemplo é deixar o carro na garagem à noite. Se ele fizer a conta, o custo de um estacionamento pode compensar porque o valor do seguro ficará menor", completa.
Fonte:- Diário deo Grande ABC - Carolina Lopes
Escrito por Battochio Seguros às 21h06
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Aprovado projeto que obriga contrato escrito entre planos de saúde e médicos
O substitutivo do senador Augusto Botelho (PT-RR) a projeto que obriga a existência de contratos escritos entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços - como médicos autônomos, clínicas médicas, hospitais e laboratórios - foi aprovado em turno suplementar pela Comissão de Assuntos Sociais (CAS), nesta quarta-feira. O projeto é de autoria da senadora Lúcia Vânia (PSDB-GO) e recebeu decisão terminativa da comissão.
A proposta (PLS 276/04) atinge somente as pessoas físicas e jurídicas externas à rede própria da operadora, o que exclui os membros das cooperativas que operam planos de saúde, além dos profissionais diretamente empregados pela operadora e os estabelecimentos a elas pertencentes.
Para os prestadores de serviço, a exigência de contrato pode trazer, entre outros benefícios, a garantia de revisão periódica dos preços e o fim da prática do descredenciamento imotivado. Também os usuários dos planos de saúde poderão contar com novas garantias nos casos em que se justificar o rompimento da relação entre a operadora e o prestador de serviços.
- Hoje há situação de instabilidade. Se a seguradora descredencia um hospital e tem um paciente internado lá, aquele paciente fica sem dono, jogado fora, e o paciente precisa ter segurança quando faz o seguro - ressaltou o relator, senador Augusto Botelho (PT-RR).
Pela proposta, quando a rescisão ocorrer por infração às normas sanitárias e houver paciente internado no hospital, a operadora deverá providenciar a imediata transferência do doente para estabelecimento equivalente. Atualmente, explicou o relator, a legislação determina apenas que o estabelecimento continue a manter o paciente internado e que a operadora assuma os custos até a alta.
A medida, que altera a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656, de 1998), prevê que o contrato descreva os serviços contratados e seus valores, além de critérios, forma e periodicidade de reajustes. Emenda do senador Mozarildo Cavalcanti (PTB-RR), também aprovada pela CAS, estabelece que tal periodicidade será anual e o reajuste será realizado dentro de 90 dias do início de cada ano calendário. Caso o prazo vença sem que haja reajuste, prevê a emenda de Mozarildo, o índice será definido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).
Pelo projeto, é também obrigatória a fixação de prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados. O período de vigência dos contratos e os critérios e procedimentos para prorrogação devem ser igualmente especificados. Outra emenda de Mozarildo ainda prevê que a ANS constituirá câmara técnica com representação proporcional das partes envolvidas para adequar o cumprimento da lei. Essas medidas, garantiu o senador, asseguram tranquilidade a ambas as partes.
Na avaliação do senador Papaléo Paes (PSDB-AP), as empresas de planos de saúde não devem ser sobrecarregadas, uma vez que cumprem um papel que é de responsabilidade do Estado. Apesar de o senador considerar que essas empresas ainda precisam melhorar a prestação de seus serviços, ele observou que elas precisam continuar atuando, enquanto a oferta pública de saúde não melhorar.
Iara Borges e Gorette Brandão / Agência Senado
Escrito por Battochio Seguros às 15h39
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Demitido pode continuar vinculado a plano de saúde
Atualmente, uma das maiores despesas da família brasileira decorre dos valores pagos aos planos de saúde. Ocorre que em muitas situações, o cidadão tem direito ao plano de saúde enquanto vinculado à empresa, mas ao ser demitido ou aposentado, perde tal benefício.
Tal perda se dá nos momentos em que o plano de saúde individual atinge valores muito elevados, ou seja, quando a idade do contratante é avançada.
Não devem restar dúvidas que o plano de saúde coletivo da empresa é deveras mais barato do que o realizado pela pessoa física, individualmente e o nosso ordenamento jurídico autoriza que o empregado demitido sem justa causa ou aposentado, permaneça vinculado ao plano de saúde empresarial, suportando o valor pago pela empresa.
A Lei 9.656/98 confere ao empregado e seus dependentes que contribuiu, total ou parcialmente, para o plano de saúde coletivo empresarial, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão do contrato de trabalho sem justa causa, o direito de manter sua qualidade de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
O direito do ex-empregado de se manter no plano de saúde coletivo não afasta outras vantagens obtidas pelos trabalhadores, em função de negociações coletivas de trabalho.
Por sua vez, o trabalhador deve manifestar sua intenção de permanecer no plano, dentro do prazo de 30 dias após a formalização da comunicação da empregadora.
Em outras palavras, o empregado ou aposentado tem o direito de pagar a parte que a empregadora pagava ao plano de saúde, além da contribuição que era descontada de sua remuneração, podendo a cobrança ser efetuada diretamente pela operadora do convênio ao beneficiário.
Enfim, o empregado demitido sem justa causa ou aposentado, preenchidos os requisitos legais, tem o direito de permanecer vinculado ao plano de saúde empresarial, suportando o ônus financeiro que antes era pago pela empresa.
Fonte:- Conjur - Por Ariana Miranda Quintanilha
Escrito por Battochio Seguros às 15h28
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Plano de saúde sem carência
Já dá para começar a comemorar! A partir de abril de 2009, os usuários de planos de saúde poderão trocar de convênio sem ter de cumprir carência na nova empresa para onde migrarem.
Isso acontecerá graças à resolução normativa 186 da Agência Nacional de Saúde (ANS), que regulamenta a chamada portabilidade dos planos. ''Esta questão é uma antiga bandeira dos órgãos de defesa do consumidor. Espera-se que, diante de uma maior concorrência entre as operadoras, o usuário saia ganhando com serviços, atendimentos e preços melhores'', diz a advogada Maria Inês Dolci, coordenadora institucional da Pro Teste.
Mas vamos à parte prática: quem, afinal, será beneficiado pela nova lei? Segundo a ANS, cerca de 6 milhões de pessoas serão contempladas - todos consumidores de planos individuais ou familiares contratados após 1o de janeiro de 1999. Já quem fez o convênio antes dessa data está excluída da mudança. Apesar da restrição, a lei é muito bem-vinda: ''Claro que seria ótimo se a portabilidade tivesse uma abrangência maior. Entretanto, acredito que o objetivo seja fazer uma experiência com esse grupo e ver como funciona. De qualquer forma, trata-se de uma grande vitória do consumidor'', afirma Regina Vendeiro, advogada da área cível do escritório Innocenti Advogados Associados, de São Paulo.
As operadoras de plano de saúde NÃO podem cobrar para efetuar a portabilidade. A cobrança é indevida! ''Se isso acontecer, registre queixa na Agência Nacional de Saúde ou nos órgãos de defesa do consumidor de sua cidade, como o Procon ou o Idec'', diz a advogada Regina Vendeiro.
Fonte:- Abril - M de Mulher
Escrito por Battochio Seguros às 15h08
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Planos de saúde poderão garantir exames preventivos
De acordo com um projeto de lei da senadora Patrícia Saboya, do PDT do Ceará, os planos de saúde deverão garantir tratamento preventivo para crianças e adolescentes, que vão ter direito a consultas periódicas para diagnosticar possíveis problemas de saúde antes que eles se tornem graves.
Patrícia Saboya diz que muitos pais reclamam que os planos de saúde só permitem que as crianças façam exames quando já estão doentes. "Muitas vezes os convênios não oferecem tratamento preventivo. Mas a Organização Mundial de Saúde estabelece um número de consultas que devem ser feitas justamente para prevenir doenças e que são essenciais para a saúde das nossa crianças", disse ela.
A senadora e pediatra Rosalba Ciarlini, do DEM do Rio Grande do Norte, explicou que quanto antes a doença é diagnosticada, mais eficiente é o tratamento. "Até porque muitas vezes você detecta um problema grave sem que a criança apresente nenhum sintoma", alerta. Além disso, segundo a senadora, as consultas preventivas e programadas são mais baratas do que uma internação ou um tratamento de emergência.
A proposta foi aprovada na última quinta-feira pela Comissão de Direitos Humanos do Senado. Agora, o projeto segue para a Comissão de Assuntos Sociais.
Com informações da Rádio Senado.
Fonte:- Agencia Plenarinho - Câmara dos Deputados
Escrito por Battochio Seguros às 18h11
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Plano de saúde deve indenizar por gasto de segurado
seguradora não pode limitar as alternativas de tratamento quando a vida do paciente está em risco. A conclusão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao invalidar cláusula de exclusão de transplante de órgãos de um contrato de seguro-saúde. Os ministros consideraram que a cláusula excludente significa desvantagem exagerada ao segurado.
A Turma levou em consideração a peculiaridade de ter o segurado se submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade – e não a certeza – da necessidade do transplante. “Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura”, disse a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso.
A ministra afirmou que o procedimento foi utilizado para salvar a vida do paciente, “bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico”. Segundo ela, o objetivo do contrato é garantir a saúde, desde que esteja prevista nele a cobertura à determinada doença. “A seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.”
A ministra afirmou, ainda, que “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura e amenizar os efeitos da enfermidade”.
O segurado entrou com a ação de cobrança e pedido de indenização por danos materiais e morais, em razão do descumprimento do contrato de assistência médico-hospitalar com a Marítima Companhia de Seguros Gerais. Segundo ele, a cobertura dos custos de tratamento hepático e posterior transplante e “retransplante” de fígado foi negada pela seguradora. Para o paciente, as cláusulas contratuais que justificariam a não-cobertura teriam caráter nitidamente abusivo, sendo, portanto, nulas.
O paciente, depois de não conseguir que o seguro cobrisse os procedimentos, ficou com uma dívida com o hospital em torno de US$ 332 mil e na iminência de sofrer ação de cobrança.
Em primeira instância, o pedido foi julgado parcialmente procedente, condenando a seguradora a reembolsar cerca de US$ 670 mil e a indenizar o dano moral no valor de R$ 861 mil. O juiz declarou nulas duas cláusulas que impunham limites e critérios aos ressarcimentos e outra que excluía a cobertura de transplante de fígado.
A seguradora recorreu. O Tribunal de Justiça de São Paulo reformou parcialmente a decisão. Afastou o dano moral e a abusividade das cláusulas que se referiam aos ressarcimentos, mas manteve a nulidade daquela que excluía da cobertura o transplante. O paciente recorreu e o STJ reformou a decisão do TJ-SP. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
Resp 1.053.810
Fonte:- Consultor Jurídico
Escrito por Battochio Seguros às 17h48
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STJ invalida cláusula de exclusão
A seguradora não pode limitar as alternativas de tratamento quando a vida do paciente está em risco. Por isso, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) invalidou cláusula de exclusão de transplante de órgãos de um contrato de seguro-saúde. Os ministros levaram em consideração a peculiaridade de ter o segurado se submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade – e não a certeza – da necessidade do transplante.
A relatora do recurso foi a ministra Nancy Andrighi. Ela destacou que o procedimento foi utilizado para salvar a vida do paciente, “bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico”. De acordo com a relatora, o objetivo do contrato é garantir a saúde, desde que esteja prevista nele a cobertura à determinada doença. “A seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde”, explicou.
A ministra observou que “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura e amenizar os efeitos da enfermidade”. Quanto à cláusula excludente de transplante, a ministra considerou que se trata de desvantagem exagerada ao segurado. “Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura”, disse a ministra. A decisão foi unânime.
O paciente ajuizou uma ação de cobrança e pedido de indenização por danos materiais e morais, em razão do descumprimento do contrato de assistência médico-hospitalar com a Marítima Companhia de Seguros Gerais. O paciente afirmou que a cobertura dos custos de tratamento hepático e posterior transplante e “retransplante” de fígado foi negada pela seguradora. Para o paciente, as cláusulas contratuais que justificariam a não-cobertura teriam caráter nitidamente abusivo, sendo, portanto, nulas.
Em 1996, o paciente começou a sentir os primeiros indícios de um problema hepático. Foram tentados tratamentos no Brasil, sem sucesso. Encaminhado ao exterior, foi diagnosticada “cirrose de Laennec” comprometendo-lhe o fígado. O tratamento foi feito no Jackson Memorial Hospital, da Universidade de Miami, Estados Unidos. O custo do tratamento foi de US$ 967.218,75, entre outros gastos que se seguiram.
Ante a negativa da seguradora de cobrir as despesas de depósitos exigidas pelo hospital, o paciente teve de vender todos os seus bens, inclusive sua empresa. Parentes também ajudaram, vendendo bens. O tratamento foi iniciado em 1998, e previa transplante de fígado somente de fosse necessário, o que foi preciso, com urgência, naquele mesmo ano, para salvar a vida do paciente. O órgão foi rejeitado e, quase quatro meses depois, ele passou por um retransplante.
Fonte:- Tribuna do Norte
Escrito por Battochio Seguros às 21h47
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Justiça barra aumento abusivo de plano de saúde
Uma consumidora de Brasília foi surpreendida, ao completar 60 anos, com um aumento de 130,14% na mensalidade do seu plano de saúde. A prestação passou de R$ 262,73 em novembro de 2009 para R$ 606,31 em dezembro.
Como o valor cobrado era inviável, a consumidora recorreu à Justiça, por meio do Instituto Brasileiro de Estudo e Defesa das Relações de Consumo (Ibedec) e obteve ganha de causa.
A juíza Paloma Fernandes Rodrigues Barbosa , do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, determinou a suspensão do aumento.
A consumidora foi autorizada a depositar judicialmente apenas prestações mensais pelo valor de novembro acrescidas apenas da inflação anual. A justiça proibiu ainda qualquer medida de restrição ao crédito contra a autora ou interrupção do seu atendimento.
De acordo com a juíza “a conduta perpetrada pela parte ré demonstra-se, ao menos neste exame de cunho preliminar, abusiva e em flagrante dissonância com a cláusula geral da boa-fé estabelecida no artigo 422 do Código Civil, que impõe aos contratantes a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios da probidade e da boa-fé. Ademais, o Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios já proclamou que "é nula a cláusula contratual que prevê acréscimo de 95,95% no valor da contribuição para o plano de saúde em razão de mudança de faixa etária, visto estabelecer obrigação abusiva que traz ao consumidor exagerada desvantagem, desrespeitando os ditames estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor (incisos I, II, III e IV e §1°, III, do art. 51), Estatuto do Idoso (art. 15, §3°) e Constituição Federal”.
O presidente do Ibedec, José Geraldo Tardin, informa que “a decisão está em acordo com a orientação do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Estatuto do Idoso tem aplicabilidade sobre todos os contratos de planos de saúde, inclusive os que tenham sido assinados antes da sua publicação (1º/10/2003)”.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução 63 de 23/12/2003, que permite aos planos de saúde reajustar preços em decorrência da idade do cliente, respeitando as seguintes faixas:
1ª faixa - 0 a 18 anos;
2ª faixa - 19 a 23 anos;
3ª faixa - 24 a 28 anos;
4ª faixa - 29 a 33 anos;
5ª faixa - 34 a 38 anos;
6ª faixa - 39 a 43 anos;
7ª faixa - 44 a 48 anos;
8ª faixa - 49 a 53 anos;
9ª faixa - 54 a 58 anos;
10ª faixa - 59 anos ou mais.
A Resolução 63 da ANS ainda estabelece que:
- o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
- a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Fonte:- Diárionet.terra
Escrito por Battochio Seguros às 21h34
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Número de golpes de seguros cresce 43,2% no País
Os golpes envolvendo seguros - de vida, residencial ou de veículos - cresceram 43,2% entre 2008 e 2009. A Superintendência de Seguros Privados (Susep), órgão público responsável pela fiscalização e controle do setor, recebeu 1.832 denúncias de vítimas de falsos corretores no ano passado.
O Estado de São Paulo responde por 50% desse fluxo de golpes e denúncias, segundo o Sindicato dos Corretores de Seguros de São Paulo (Sincor-SP). A alta dos golpes fica evidenciada também pelo número de corretores com registro cassado, que subiu de 31 em 2008 para 42 no ano passado no Estado. "Esse é um número baixo se comparado à base de 28 mil corretores que existem no Estado, mas alto se comparado à média de uma ou duas cassações por ano, que tínhamos até 2000", diz Leôncio de Arruda, presidente do Sincor-SP.
Segundo Arruda, em geral os golpistas têm conhecimento do mercado. "São ex-funcionários de seguradoras e pessoas ligadas ao mercado, que sabem qual é a abordagem com o cliente", afirma. O elemento comum a todos os golpes são sempre as vantagens oferecidas à vítima. Saldos a receber, prêmios especiais e preços muito abaixo dos praticados no mercado são as principais características das fraudes com seguros.
A coordenadora de atendimento da Susep, Glória Barbosa da Silva, diz que o golpe mais aplicado é aquele em que falsos corretores ligam para as vítimas e dizem que elas têm algum valor a receber da seguradora, mas que, para isso, precisam fazer um depósito para a suposta seguradora. "As principais vítimas são aposentados e pessoas idosas, que são mais crédulas", diz. Viúvas e pessoas com menos experiência em seguros também são alvos preferenciais dos golpistas.
Fiscalização
O combate à fraude é dificultado porque os golpistas são cautelosos. "É muito difícil provar esse tipo de golpe, porque os fraudadores tomam precauções para não serem rastreados, só usam celular e e-mails como forma de comunicação", diz Danilo Sobreira, assistente da diretoria da Federação Nacional dos Corretores de Seguros Privados (Fenacor).
A principal arma do consumidor é a informação. "Quando alguém oferecer um seguro com descontos acima de 40% do valor do mercado, desconfie", recomenda Arruda. Outra dica que ele dá é em relação à abordagem do golpista. "Se alguém diz que é corretor de determinada seguradora já é golpe, porque o corretor não pode ser vinculado a uma seguradora." As informações são do Jornal da Tarde.
Fonte:- Estadão
Escrito por Battochio Seguros às 22h46
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Plano de saúde deve indenizar por gasto de segurado
A seguradora não pode limitar as alternativas de tratamento quando a vida do paciente está em risco. A conclusão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao invalidar cláusula de exclusão de transplante de órgãos de um contrato de seguro-saúde. Os ministros consideraram que a cláusula excludente significa desvantagem exagerada ao segurado.
A Turma levou em consideração a peculiaridade de ter o segurado se submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade – e não a certeza – da necessidade do transplante. “Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura”, disse a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso.
A ministra afirmou que o procedimento foi utilizado para salvar a vida do paciente, “bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico”. Segundo ela, o objetivo do contrato é garantir a saúde, desde que esteja prevista nele a cobertura à determinada doença. “A seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.”
A ministra afirmou, ainda, que “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura e amenizar os efeitos da enfermidade”.
O segurado entrou com a ação de cobrança e pedido de indenização por danos materiais e morais, em razão do descumprimento do contrato de assistência médico-hospitalar com a Marítima Companhia de Seguros Gerais. Segundo ele, a cobertura dos custos de tratamento hepático e posterior transplante e “retransplante” de fígado foi negada pela seguradora. Para o paciente, as cláusulas contratuais que justificariam a não-cobertura teriam caráter nitidamente abusivo, sendo, portanto, nulas.
O paciente, depois de não conseguir que o seguro cobrisse os procedimentos, ficou com uma dívida com o hospital em torno de US$ 332 mil e na iminência de sofrer ação de cobrança.
Em primeira instância, o pedido foi julgado parcialmente procedente, condenando a seguradora a reembolsar cerca de US$ 670 mil e a indenizar o dano moral no valor de R$ 861 mil. O juiz declarou nulas duas cláusulas que impunham limites e critérios aos ressarcimentos e outra que excluía a cobertura de transplante de fígado.
A seguradora recorreu. O Tribunal de Justiça de São Paulo reformou parcialmente a decisão. Afastou o dano moral e a abusividade das cláusulas que se referiam aos ressarcimentos, mas manteve a nulidade daquela que excluía da cobertura o transplante. O paciente recorreu e o STJ reformou a decisão do TJ-SP. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
Resp 1.053.810
Fonte:- Consultor Jurídico
Escrito por Battochio Seguros às 22h31
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Amil compra três hospitais por R$ 60 milhões
Possibilidade de aquisição foi firmada desde o IPO, em 2007
A empresa de assistência médica Amil adquiriu, através de seu braço de participações (Amilpar), 100% da Empresa de Serviços Hospitalares (ESHO) por 60,1 milhões de reais. A ESHO pertence a Edson de Godoy Bueno, diretor-presidente da própria Amil. Entre os principais ativos da companhia estão três hospitais, que já eram administrados pela Amilpar anteriormente.
Dois dos três hospitais estão localizados no Estado do Rio de Janeiro: o CardioTrauma, em Ipanema (com 46 leitos), e o Mário Lioni, em Duque de Caxias (com 120 leitos). O terceiro e maior hospital, o Paulistano, se situa na capital paulista, no bairro da Liberdade (com 211 leitos). O compromisso de compra havia sido firmado pela Amil, na época de sua abertura de capital na Bovespa (IPO, em inglês). Em 2007, quando ocorreu a operação, foi contratada a opção de compra da ESHO pela empresa de assistência médica. Após dois anos de administração dos três hospitais, a Amil poderia adquirir a companhia de Bueno.
A Amil tem um modelo de negócios verticalizado. Líder em planos de saúde do Brasil, com cerca de 10% do mercado, a empresa também possui a maior rede de hospitais próprios do país, onde atende seus clientes. Antes da aquisição da ESHO, a Amil já detinha 23 hospitais localizados nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Pernambuco, além do Distrito Federal.
Os mais de 60 milhões de reais dispensados pela Amil para a aquisição da ESHO serão pagos durante quatro anos, a partir de fevereiro, em 48 parcelas mensais corrigidas pelo CDI.
Fonte:- Portal Exame
Escrito por Battochio Seguros às 22h17
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